Mateo Ramírez Soto

Niño de 12 años con desplazamiento forzado interno y sin urgencias médicas. Su prioridad es el bienestar emocional, por un tamizaje de estrés postraumático positivo. También tiene anemia leve por deficiencia de hierro y caries en tratamiento.Niño de 12 años sin urgencias médicas. Recibe seguimiento en bienestar emocional, nutrición y salud bucal.

Estado por dimensión

Mateo salió de su comunidad en Michoacán por un desplazamiento forzado a causa de la violencia comunitaria. Desde hace 4 meses vive en un albergue de la Zona Centro de Tijuana con su tía materna, después de la desaparición de su padre.

Indicadores psicosociales

Determinantes sociales (modelo de Solar e Irwin)

Metas, motivaciones y desafíos de Mateo

Las nueve evaluaciones del protocolo de recepción se completaron en 61 horas, dentro de la meta de 72. Mateo ingresó el -- a las 10:05.

1. 0 h

   Recepción y bienvenida

   Equipo de bienvenida y trabajo social

   Alimentación y aseo personal (ducha y kit de higiene), descanso y presentación del equipo en lenguaje adecuado a su edad.

2. 3 h

   Primeros auxilios psicológicos

   Psicología

   Escucha inicial y contención emocional. No se identificó riesgo inmediato.

3. 8 h

   Valoración médica pediátrica

   Pediatría

   Historia clínica, signos vitales, exploración física y revisión de la Cartilla Nacional de Salud.

4. 20 h

   Evaluación nutricional

   Nutrición

   Peso, talla e IMC con curvas de la OMS, recordatorio de 24 horas e historia dietética.

5. 24 h

   Valoración de salud bucal

   Odontología

   Exploración con los criterios básicos de la OMS e índice CPOD.

6. 30 h

   Evaluación psicológica y socioemocional

   Psicología

   Cuestionario SDQ, escala CPSS-5-SR y entrevista psicológica con observación clínica.

7. 40 h

   Entrevista de trabajo social y protección

   Trabajo social

   Familia, red de apoyo, alojamiento, educación y percepción de seguridad.

8. 52 h

   Asesoría legal inicial

   Asesoría legal

   Orientación sobre protección, documentos y búsqueda familiar.

9. 61 h

   Integración del expediente y plan individual

   Equipo interdisciplinario

   Se consolidó el expediente portátil y se acordó el plan de atención con Mateo y con su tía.

Sin urgencias. Tiene una dermatitis leve en tratamiento y anemia leve por deficiencia de hierro. Su esquema de vacunación está incompleto.

Hallazgos

Motivo de consulta

Valoración integral inicial al ingreso.

Antecedentes personales

Infección de vías respiratorias altas hace unas 3 semanas, ya resuelta. Sin cirugías ni hospitalizaciones.

Antecedentes familiares

No referidos por su tía.

Exploración

Alerta, cooperador e hidratado. Cabeza, cuello, corazón, pulmones, abdomen y sistema nervioso sin alteraciones.

Piel

Dermatitis leve en los pliegues de los codos, con tratamiento tópico.

Observación

Mostró tensión muscular y atención constante al inicio. Se tranquilizó con su tía presente.

Vacunación (Cartilla Nacional de Salud)

• Esquema de la infancia (BCG, hepatitis B, pentavalente, SRP)Completo
• Influenza estacionalAplicada en el centro
• Refuerzos de adolescentePendientes

Laboratorio

• Hemoglobina, 11.6 g/dLBaja leve
• Ferritina, 11 ng/mLBaja
• Coproparasitoscópico, negativoNormal
• Grupo sanguíneo y Rh, O positivoRegistrado

Plan

• Suplemento de hierro, con control de hemoglobina a las 8 semanas.
• Continuar el tratamiento tópico hasta que la dermatitis se resuelva.
• Completar los refuerzos de vacunación en la próxima visita.

Su peso y su talla están dentro de lo esperado para la edad. Hay señales de deficiencia de hierro y su dieta tiene poca fruta y verdura.

Medidas (curvas de la OMS para 5 a 19 años)

La escala muestra desviaciones estándar (DE) respecto de la referencia de la OMS.

Alimentación

Antecedentes

Alimentación irregular durante el traslado. En el albergue come tres veces al día, con poca fruta y verdura.

Recordatorio de 24 horas

Desayuno de pan dulce con leche, comida de arroz, frijoles y tortillas, y cena de sopa con pan. Toma unos 3 vasos de agua.

Signos clínicos

Palidez leve en las conjuntivas. Sin edema ni lesiones en piel o cabello.

Plan

• Tres comidas y dos colaciones al día, con alimentos ricos en hierro y vitamina C.
• Coordinación con el comedor del albergue y orientación para su tía.
• Control de peso, talla e IMC en 4 semanas.

Tiene dos caries activas en los primeros molares inferiores y gingivitis leve. No hay dolor ni necesidad de atención inmediata.

Hallazgos

Índice CPOD

2: dos dientes cariados, ninguno perdido ni obturado.

Encías

Gingivitis leve generalizada.

Higiene oral

Regular. Se cepilla una vez al día y nunca había ido al dentista.

Dolor

No refiere.

Odontograma (notación FDI)

Plan

• Profilaxis y flúor tópico: realizados el --.
• Restauración del diente 36 en la próxima cita y del diente 46 en la siguiente.
• Educación en higiene oral con su tía y control en 6 meses.

Mateo presenta síntomas compatibles con estrés postraumático: despertares nocturnos, hipervigilancia y aislamiento. El tamizaje es positivo y requiere una evaluación clínica confirmatoria. No hay indicadores de urgencia.

Cuestionario de fortalezas y dificultades (SDQ), autorreporte

En conducta prosocial, una puntuación alta es favorable.

Escala de estrés postraumático para niños (CPSS-5-SR)

Reexperimentación 11 de 20, evitación 5 de 8, ánimo y pensamientos negativos 12 de 28, activación y reactividad 12 de 24. Es un tamizaje y no un diagnóstico.

Observación clínica

Evaluación de riesgo al ingreso y en el seguimiento: sin indicadores de urgencia.

Dónde está en la historia natural del padecimiento

1. Promoción de la saludHecho

   Red de apoyo, habilidades de autoconocimiento y expresión de sentimientos.

2. Protección específicaHecho

   Alejamiento de eventos traumáticos y prevención de violencia y abusos.

3. Diagnóstico precozHecho

   Evento traumático identificado y síntomas persistentes valorados.

4. Tratamiento oportunoEn curso

   Terapia psicológica, supervisión y valoración de psiquiatría infantil.

5. Limitación del dañoSiguiente

   Prevención del aislamiento y de conductas de riesgo, con intervención familiar.

6. RehabilitaciónSiguiente

   Terapias especializadas y entrenamiento de inoculación del estrés.

Plan

• Soporte psicosocial comunitario: grupo semanal de arte y juego, desde la semana 2.
• Psicoeducación para su tía: 1 de 2 sesiones.
• Interconsulta con psiquiatría infantil: cita por confirmar (referencia de nivel 3).
• Reevaluación con SDQ y CPSS-5-SR a las 8 semanas de iniciada la terapia.

Mateo vive con su tía materna, su principal apoyo. Su padre está en paradero desconocido y la familia recibe acompañamiento legal para la denuncia y la búsqueda.

Familia y cuidados

Cuidadora principal

Guadalupe Soto H., tía materna. Vive con Mateo en el albergue.

Vínculo

Cercano y seguro. Mateo busca su compañía cuando se siente inquieto.

Separación familiar

Su padre está en paradero desconocido por una desaparición forzada.

Familiares identificados

Su tía materna, presente. Otros familiares en Michoacán, con contacto intermitente por teléfono.

Familia anfitriona temporal

No se requiere mientras su tía esté presente.

Red de apoyo

Seguridad y protección

Percepción de seguridad

Baja al llegar, con mejoría gradual dentro del centro.

Riesgos identificados

Sin amenazas actuales en el centro. Se vigila el riesgo de aislamiento.

Plan de protección

Activo, con enlace a la Procuraduría de Protección de Niñas, Niños y Adolescentes y seguimiento mensual.

Búsqueda familiar y acompañamiento legal

• Búsqueda de su padre en el sistema digitalCaso abiertoSin coincidencias nuevas. Se revisa cada semana.
• Denuncia por la desapariciónEn cursoAcompañamiento legal para la familia.
• Documentos de identidadEn trámiteCopia del acta de nacimiento disponible. CURP en trámite.
• Orientación sobre vías legales y protecciónRealizadaExplicada a Mateo y a su tía en lenguaje adecuado a su edad.

Consentimiento

Consentimiento informado firmado por su tía, como cuidadora, y asentimiento de Mateo. La ratificación de la autoridad responsable está en trámite.

Mateo lleva 9 meses sin ir a la escuela. Ya participa en una nivelación dentro del centro mientras se tramita su inscripción a secundaria.

Último grado concluido

6.º de primaria.

Tiempo sin clases

9 meses, de los cuales 4 han sido en el albergue.

Interrupciones escolares

2, por el cambio de comunidad y de ciudad.

Inscripción a secundaria

En trámite. Faltan documentos.

Beca escolar

Solicitud en preparación.

Mateo está en la tercera etapa de la ruta de atención. Las dos primeras ya se completaron y la canalización comenzará cuando termine la fase de recuperación.

Ruta de atención

1. --

   Llegada

   Bienvenida las 24 horas, alimentación y aseo personal, descanso y presentación del equipo.

2. --

   Valoración integral

   Evaluación médica, psicológica, nutricional y educativa, con el expediente portátil integrado.

3. Ahora

   Atención y recuperación

   Terapia, actividades en grupo, comedor y escuela, con un plan de atención individual.

4. Siguiente

   Canalización

   Búsqueda familiar, asesoría legal individual y evaluaciones periódicas.

5. Después

   Reintegración y seguimiento

   Beca escolar, acompañamiento y apoyo de bienestar integral con un asesor de caso remoto.

Próximas citas

Indicadores de seguimiento

Valoración inicial

Completada en 61 horas, con una meta de 72.

Asistencia a terapia

2 de 2 sesiones programadas.

Referencias completadas

2 de 3. Falta la cita con psiquiatría infantil.

Seguimiento al día

Sí. Última revisión del plan hace una semana.

Acceso a servicios de salud

Barreras económicas

No tiene recursos para estudios ni medicamentos. El centro los cubre.

Barreras administrativas

Documentos de identidad incompletos.

Barreras de idioma o cultura

Ninguna identificada.

Distancia a servicios

Media. Las citas se concentran en el centro.

La pulsera no guarda datos clínicos, solo un identificador cifrado. Cada lectura queda registrada y la familia puede ver quién consultó el expediente.

Cómo se protege la información

• Cada rol ve solo las secciones que necesita para atender.
• Los datos migratorios y de protección tienen acceso restringido.
• La entrevista de protección es confidencial por el interés superior de la niñez.

Registro de lecturas